La adrenarquia prematura se define como la aparición de vello
púbico y/o vello axilar y/o incremento del olor corporal de origen apocrino
antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en niños. Una vez excluidas otras causas
de exceso de producción de andrógenos tales como tumores adrenales o gonadales,
hiperplasia adrenal congénita de presentación tardía o administración exógena
de andrógenos1, hablamos de adrenarquia prematura
idiopática (API). Por tanto, se trata de un diagnóstico de exclusión. Se
desconoce exactamente la prevalencia de API en la población general, pero
constituye un motivo de consulta relativamente frecuente, con una ratio
mujer:varón alrededor de 9:1. Hasta la fecha, se han estudiado posibles
relaciones entre
API y antecedente de pequeño para la edad gestacional (PEG)
así como con la presencia de obesidad y distintas alteraciones metabólicas1. Una explicación fisiológica que trata de justificar la
relación entre PEG y API es que la malnutrición en la etapa prenatal
condicionaría una serie de cambios epigenéticos que alterarían la funcionalidad
de la glándula adrenal tras el nacimiento. A este hecho habría que sumar la
potencial influencia de la velocidad de recuperación de peso y talla en la
etapa posnatal. Esta teoría ha sido evaluada en estudios desarrollados en
cohortes catalanas de niñas con alteraciones metabólicas, antecedente de PEG y exceso
de niveles de andrógenos en la infancia. Otros estudios también han relacionado
valores aumentados de DHEA-S en sangre durante la infancia y adolescencia en niñas
con antecedente de PEG1. No obstante, no hay evidencias concluyentes
sobre que el antecedente de PEG pueda predisponer directamente a desarrollar
API. Esto podría deberse a que los estudios se han diseñado en poblaciones
diferentes,con distintos tamaños muestrales y con distintos criterios de definición
de PEG. La posible relación entre alteraciones metabólicas, hipertensión
arterial y API todavía no se ha estudiado con detalle. La API es debida a un
exceso de precursores de andrógenos adrenales, principalmente DHEA-S. Así pues,
hay estudios que relacionan la aparición de resistencia a insulina en pacientes
con elevadas concentraciones de DHEA-S. De hecho, la presencia de resistencia a
insulina es un hallazgo constante en los estudios de niñas con API, pero hay
cierta controversia en cuanto a la asociación con dislipidemia y el aumento de
la tensión arterial (TA).
También existe cierto debate sobre la relación entre la presencia
de obesidad en paralelo a API. Así por ejemplo, hay estudios que describen una
asociación entre la obesidad y altas concentraciones de DHEA-S en sangre o en
orina. Por otra parte, parece que la obesidad y el sobrepeso son más comunes en
población con API que en la población general. No obstante, también hay
trabajos en los que no se encuentran estas asociaciones. Para algunos autores,
el síndrome de ovario poliquístico (SOP) pudiera tener un origen prenatal pero
que se manifiesta a partir de la adolescencia. De esta forma, una cohorte de niñas
catalanas con el antecedente de PEG y API progresa en un 45% a SOP en etapas
posteriores. Atendiendo a la disparidad de investigaciones relativas a la
asociación entre API y antecedente de PEG y trastornos metabólicos, se
considera importante analizar una muestra formada por niñas que cumplen
criterios de API. De esta forma, se hipotetiza que las niñas con API
presentarían mayor prevalencia de antecedente de PEG que la población normal y,
a su vez, mayor probabilidad de sobrepeso u obesidad y alteraciones
metabólicas. Para ello, se plantean los siguientes objetivos: a) estudiar la
asociación de API con el antecedente de PEG; b) analizar la prevalencia de
sobrepeso y obesidad en niñas con API; c) determinar la prevalencia de
hipertensión arterial, alteraciones lipídicas y del metabolismo hidrocarbonado
en niñas con API.
PACIENTES Y MÉTODOS
Tipo de estudio
Estudio descriptivo transversal.
Lugar
Servicio de Pediatría del Hospital Universitario
Fundación Jiménez Díaz.
Cálculo del tamaño muestral
Teniendo en cuenta que la prevalencia de PEG entre la población
general se estima entre un 3-5%, para obtener una diferencia de al menos un 10%
de prevalencia entre la población general y las niñas con API resultó necesario
incluir un mínimo de 53 niñas con criterios diagnósticos de API en la cohorte a
estudio, con un nivel de significación del 0,05 y un poder estadístico de un
80%.
Criterios de inclusión
Niñas que no tenían ninguna enfermedad crónica ni
recibían terapia crónica y cumplían criterios diagnósticos de API:
- Aparición de vello púbico y/o vello axilar y/o
incremento del olor corporal apocrino antes de los 8 años.
- Ausencia de telarquia.
- Test de ACTH normal (para descartar la presencia de hiperplasia adrenal
congénita de presentación tardía).
- Ausencia de tumor ovárico o adrenal (ecografía abdominopélvica normal,
andrógenos dentro del rango de la normalidad).
RESULTADOS
De un total de 80 niñas que acudieron a consulta por adrenarquia prematura, 3 presentaron test de ACTH sugerente de hiperplasia suprarrenal congénita, motivo por el que no fueron incluidas en el estudio. Con posterioridad, se confirmó mediante estudio genético que las 3 pacientes presentaban alteraciones del gen 21-hidroxilasa causantes de hiperplasia suprarrenal congénita de presentación tardía. Otra niña tampoco fue incluida porque presentaba sospecha de adrenarquia prematura pero no se habían recogido suficientes datos para establecer un diagnóstico definitivo de API. Así pues, la muestra final la formaban un total de 76
niñas. De todas ellas, 74 habían nacido en Espa˜na, una en Brasil y una en Bulgaria. En cuanto a la raza, 69 de ellas (90,7%) eran de raza caucásica, 5 de raza latina, una africana y una paciente de raza india. Las pacientes de la muestra presentaban una media de edad cronológica de 7,59 a˜nos (7,31-7,87). La media de la talla materna fue 162,94 cm (161,51-164,36) y su Z-score 0,29 (0,05-0,54); la media de la talla
paterna fue 175,85 cm (173,99-177,70) y su Z-score 0,15 (-0,16-0,45); la media de la talla genética fue 163,04 cm (161,67-164,41) y un Z-score 0,28 (0,04-0,52). En cuanto a la menarquia materna, la media era de 12,2 años (11,86-12,54). Un 27,3% tenían antecedente familiar de SOP, un 37,5% de hiperandrogenismo y un 16,7% problemas de fertilidad. Solo 2 ni˜nas habían tenido el antecedente de PEG, lo que suponía una prevalencia del 2,7%. Ninguna de las ni˜nas cumplía criterios de hipertensión arterial. El 21,2% presentaban insulinorresistencia. De las pacientes en las que se disponía de perfil lipídico,
un 13,95% cumplían criterios de hipertrigliceridemia y/o descenso de colesterol HDL por debajo del percentil 5. Se objetivaron diferencias significativas para triglicéridos, el Z-score de los triglicéridos, colesterol HDL, el Z-score del colesterol HDL, índice HOMA y para la insulina dentro
del grupo compuesto por niñas con sobrepeso y obesidad. Utilizando la clasificación del IMC según los criterios modificados de OMS 2007/Cole 2000 se obtuvo una prevalencia de un 11,8% de sobrepeso y un 11,8% de obesidad, es decir, un exceso de peso de un 23,6%. Manejando los criterios de IMC del Ministerio de Sanidad16 se obtuvo una prevalencia de un 6,6% de sobrepeso y un 18,4% de obesidad (exceso de peso de 25%).
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